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Basismodell Haushaltspflege - Pflegebedarf und Wohnsituation

Bitte schildern Sie uns – durch Anklicken der jeweiligen Antwort – die Situation des/der Pflegebedürftigen.

Angaben zum Pflegebedürftigen

Wenn zwei Personen angegeben, dann „zur ersten Person“ und anschließend auf für „zweite Person“

Angaben zur Ihrer Person

  • Schritt 1 von 3
  • Schritt 2 von 3
  • Schritt 3 von 3

1. Wo soll die Pflege erfolgen?

Straße & Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

2. Zu welchem Zeitpunkt besteht Pflege-/Betreuungsbedarf?*

Bitte auswählen

oder Datum wählen

3. Anzahl der Pflegebedürftigen?

Wieviele Personen sollen betreut werden

Leben weitere Familienmitglieder/Angehörige/sonstige Personen im Haushalt?*

wenn ja, wieviele?

Sind Haustiere vorhanden?

4. Soll die Pflegekraft über einen PKW-Führerschein (Klasse B) verfügen um Termine mit dem Pflegebedürftigen wahrzunehmen (z.B. Arztbesuch, Therapien, Einkaufen etc.)

bitte auswählen

1. Geschlecht und Alter

Geschlecht

Alter

2. Bitte beurteilen Sie die Kommunikation und Reaktion des Pflegebedürftigen

Hören

Sprechen

Sehen

3. Wie ist es um die Mobilität des Pflegebedürftigen bestellt?

bitte auswählen

4. Wurde ein Pflegegrad beantragt oder besteht dieser bereits?

bitte auswählen

5. Sind nächtliche Einsätze notwendig?

bitte auswählen

Kontaktdaten

Anrede

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

Rückrufwunsch

Datenschutz

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